Kerjasama rujukan layanan medis

1 Unduh template
Unduh Surat Permohonan dan Draft MOU di bawah ini.
2 Isi & tanda tangani
Lengkapi data instansi Anda, lalu tandatangani surat permohonan.
3 Unggah & kirim
Isi formulir dan unggah kedua berkas (PDF/DOC/DOCX, maks. 5 MB).
4 Verifikasi
Tim RSUD SMART memverifikasi dan menghubungi PIC Anda.

Template Dokumen

Gunakan template resmi berikut agar proses verifikasi lebih cepat.

Semua kolom bertanda * wajib diisi. Berkas: PDF, DOC, atau DOCX, maksimal 5 MB per berkas.

1Data Pemohon

Email * Email untuk tanda terima dan korespondensi.

Nama PIC * Nama penanggung jawab (Person in Charge).

Email Instansi / PIC * Email resmi instansi atau PIC.

Jabatan *

Instansi * Nama rumah sakit / fasilitas kesehatan / lembaga.

No. Telepon / WhatsApp * Contoh: 0812 3456 7890

2Berkas Pengajuan

Upload Surat Permohonan Kerja Sama *

Pilih berkas atau seret ke sini PDF, DOC, DOCX · maks. 5 MB

Surat permohonan yang sudah diisi dan ditandatangani.

Upload Draft Surat Perjanjian Kerja Sama *

Pilih berkas atau seret ke sini PDF, DOC, DOCX · maks. 5 MB

Draft perjanjian kerja sama (MOU) yang sudah disesuaikan.

Saya menyatakan data dan berkas yang dikirim benar, dan bersedia dihubungi oleh RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo untuk proses verifikasi kerja sama.

Data hanya digunakan untuk proses kerja sama dan tidak dipublikasikan.